Assit

Assit sözü tibbi termindir yunan sözü olan Askites sözündən götürülmüşdür periton boşluğuna mayenin yığılmasını ifadə edir. Daha çox qaraciyər sirrozu, kəskin qaraciyər xəstəlikləri, metastatik xərçəng, Budd-Chiary sindromu kimi ciddi patalogiyalar zamanı müşahidə edilir. Assitə səbəb olan xəstəliyin diaqnozunu qoymaq üçün qan testləri, qarın boşluğu orqanlarının USM`i, ehtiyac olarsa KT, MRT, biopsiya kimi müayinələr olunmalıdır. Müalicə assitə səbəb olan xəstəliyin aradan qaldırılması, simptomların yaxşılaşdırılması, mayenin ləğvi istiqamətində olmalıdır.

ƏLAMƏTLƏRİ VƏ SİMPTOMLARI
Mülayim dərəcəli assitin fərqində olmaq çətin ola bilər ancaq kəskin assit qarında şişkinliyə səbəb olur. Assitli xəstələr adətən qarında ağırlıq və təzyiq hissindən, eləcə də diafraqmanın mexaniki sıxılmasına görə təngnəfəslikdən şikayət edirlər. Assit fiziki müayinə zamanı, palpasiya və perkussiya ilə təyin oluna bilər. Assitin miqdarı çox olduqda qarında gözlə görünən şişkinlik yaranır. Assitin digər əlamətləri onun altda yatan etioloji amili ilə əlaqədar olur. Sirroza və fibroza bağlı portal hipertenziya xəstələri ayaqlarında şişkinlikdən, ginekomastiyadan, hematomezis ya da ensefalopatiya ilə əlaqədar psixi pozğunluqlardan şikayət edirlər. Kanserlə əlaqəli assitlərdə (peritoneal kanseromatoz) xəstələr xroniki yorğunluqdan, çəkinin azalmasından, ürək çatışmazlığı ilə əlaqəli assiti olan xəstələr isə təngnəfəslikdən, hərəkət və idmana qarşı dözümsüzlük kimi hallardan şikayət edirlər.

TƏSNİFATI
Assitin 3 dərəcəsi var:
Ι dərəcə – mülayim formadır. Yalnız USM və KT müayinələri zamanı təyin olunur.
ΙΙ dərəcə – Fiziki müayinələrlə təyin oluna bilir.
ΙΙΙ dərəcə – adi gözlə vizualizə olunur. Qarında şişkinlik müşahidə edilir.

DİAQNOZU
Assitli xəstələrdə tam rutin qan sayımı, əsas metabolik profil, qaraciyər enzimləri, koaqulyasiya prosesinə baxılmalıdır. Assit mayesinin ümumi görünüşü, protein səviyyəsi, albumin və hüceyrə sayıları (ağ və qırmızı) dəyərləndirilə bilər. Ehtiyac olarsa sitopatoloji müayinə, mikrobioloji kultura və qram boyası ilə mikroskopiya da müayinələrə əlavə oluna bilər.

SERUM ASSİT ALBUMİN QRADİENTİ (SAAG)
Bu ölçü assit mayesinin növünü müəyyən etmək üçün yaxşı bir göstəricidir. Bu göstəriciyə əsasən assit mayesi transudat və ekssudat olaraq iki yerə ayrılır. Yüksək qaradient (>1.1g/dl) assitin portal hipertenziya ilə əlaqəli olduğunu göstərir. Aşağı qradient (<1.1g/dl) isə göstərir ki, assit qeyri-portal hipertenziya etiologiyalıdır. Mayenin qarın boşluğundan çıxarılmasından öncə USM müayinəsi aparılmalıdır. Bu abdominal orqanların ölçü və formasını, qarın boşluğunda olan mayenin miqdarını, doppler muayinəsi isə portal venada axın istiqamətini göstərə bilər, həmçinin Budd-Chiari sindromunu (hepatik venanın trombozu) və portal venanın trombozunu müəyyənləşdirə bilər. Hətta çətin drenə olunan mayeni ultrasəs müayinəsi altında drenə etmək olar. Abdominal KT müayinəsi qarın boşluğu orqanlarının strukturunu və morfologiyasını aşkara çıxarmaq üçün daha dəqiq alternativ metoddur.

SƏBƏBLƏR
YÜKSƏK SAAG (TRANSUDAT):
⦁ Sirroz – 81% (alkoqol, virus, kriptogen)
⦁ Ürək çatışmazlığı – 3%
⦁ Qaraciyər venasının okkluziyası (tıxanması) : Budd-Chiari sindromu
⦁ Konstriktiv perikardit
⦁ Kwashiorkor-uşaq pellaqrası (uşaqlıq dövrü protein və enerji aclığı nəticəsində)
⦁ Nefrotik sindrom

AŞAĞI SAAG (EKSUDAT):
⦁ Xərçəng (birincili peritoneal karsinomatoz və metastaz) – 10%
⦁ İnfeksiya: tuberkulyoz – 2%, spontan bakterial peritonit
⦁ Pankreatit – 1%
⦁ Serozit
⦁ İrsi angioödem

DİGƏR NADİR SƏBƏBLƏR:
⦁ Meigs sindromu
⦁ Vaskulit
⦁ Hipotireodizm
⦁ Renal dializ
⦁ Peritoneum mesothelioma

PATOFİZİOLOGİYASI
Assit mayesi transsudat və eksudat şəklində toplanır. Qarın boşluğunda assit mayesinin miqdarı 35 litrə qədər ola bilir. Transsudat qaraciyərin qapı venasında təzyiqin artmasının nəticəsidir (>8mmHg, adətən 20mmHg ətrafında). Eksudat sirroz zamanı aktiv şəkildə sekresiya olunan mayedir, onun tərkibində yüksək miqdarda protein və laktat dehidrogenaza olur və aşağı PH`a (<7.30) malik olur, aşağı qlükoza səviyyəsi və daha çox ağ qan hüceyrələri saxlayır. Eksudat mayesi tutqun olur.
Transudat mayesində aşağı protein (<3g/l), aşağı LDH, yüksək PH, normal qlükoza və hər 1000 mm­3 qanda bir neçə leykositlər olur. Transsudat mayesinin tərkibində zülal və hüceyrələr az olduğu üçün şəffaf olur.
Hazırda klinik olaraq ən çox istifadə edilən ölçü assit və serum albumin konsentrasiyası arasında olan fərqdir. Fərq 1g/dl (10g/l)`dən az olarsa bu eksudat deməkdir. Portal hipertenziya assitin əmələ gəlməsində böyük rol oynayır və bu kapilyarlarda hidrostatik təzyiqin qalxması ilə əlaqədardır.
Səbəbdən asılı olmayaraq mayenin qarın boşluğuna sekvestrasiyası qan təzyiqi hormonlarının xüsusilə aldosteronun stimulə edici effekti nəticəsində böyrəklər tərəfindən əlavə mayenin tutulmasına gətirib çıxarır. Böyrəklərdə perfuziyanın azalması səbəbindən simpatik sinir sistemi də aktivləşir və renin sintezi artır. Böyrək qan dövranının ciddi pozulmaları hepatorenal sindroma gətirib çıxarır. Assitin digər ağırlaşmalarına assitik mayedə komplement kimi antibakterial faktorların azalması, spontan bakterial peritonitin yaranması aiddir.

MÜALİCƏSİ
Assitin müalicəsi ona səbəb olan amilin aradan qaldırılması və ya mümkün olan qədər təsirinin azaldılmasına əsaslanır. Bu zaman müalicə həm də ağırlaşmaların qarşısını almaq, simptomların aradan qaldırılması və sonrakı proqressiyanın profilaktikasından ibarət olmalıdır. Orta dərəcəli assiti olan xəstələr adətən ambulator şəraitdə müalicə olunurlar. Assiti və perifural ödemi olanlardan günlük çəki itkisi 1 kq`dan, tək assiti olan xəstələrdə isə 0.5 kq`dan çox olmamalıdır. Qarın boşluğunun gərginliyinə səbəb olan kəskin assiti olanlar hospitalizasiya olunmalı və parasentez edilməlidir. Transsudat zamanı duzların məhdudlaşdırılması ilkin müalicədir. Duz qəbulunun azaldılması diurezin artmasına səbəb olur. Duzun məhdudlaşdırılması xəstələrin təqribən 15%`ində öz müsbət effektini verir. Ehtiyac olarsa diuretiklərdən də istifadə edilməlidir. Eksudativ assitlər adətən duz balansının manipulyasiyasına və diuretiklərə cavab vermirlər. Təkrari parasentezlər və altda yatan xəstəliyin müalicəsi müalicənin əsasını təşkil edir.

DİUREZİN İZLƏNİLMƏSİ
Diurez xəstənin çəkisini ölçməklə gündəlik izlənilə bilər. Məqsəd assit mayesini tədricən azaltmaq və ona nəzarət etməkdir. Əgər lazım olan nəticə əldə olunmazsa diuretiklər sidiyin natrium konsentrasiyasına görə yenidən dozalandırılır.

DİURETİK REZİSTENTLİYİ
Rezistentlik dərmana reaksiyasının zəif olmasıdır. Bu zaman dərmanın təsiri zəif olur və gözlənilən effekti almaq olmur.
3 gün ərzində günlük 80mEq Na/gün dietdən sonra 80 mg intravenoz furosemid verməklə diuretik rezistentliyi müəyyənləşdirilir. Sidikdə natrium ekskresiyası 8 saatdan sonra ölçülür, əgər <50 mEq/8 saat olarsa rezistentlik proqnoz edilir. Xəstənin diuretik terapiyaya rezistentlik göstərməsi ya da ona pis cavab verməsi halında maye ləngiməsinin adekvat kontrolunu təmin etmək üçün ultrafiltrasiya və ya aquaferez lazım ola bilər. Mayenin çıxarılmasının belə mexaniki metodları diuretiklərə rezistentlik göstərən xəstələrdə əhəmiyyətli dərəcədə fayda verə bilir və diuretiklərin adi dozalarına qarşı cavab reaksiyasını bərpa edə bilər.

SUYUN MƏHDUDLAŞDIRILMASI
Əgər 130 mmol/litr`dən az olan hiponatriemiya inkişaf edərsə suyun məhdudlaşdırılmasına ehtiyac var.

PARASENTEZ
Kəskin assitlərdə yuxarıda göstərilən tibbi müalicələrə əlavə olaraq terapevtik parasentez də lazım ola bilər. Bu qanda albumin səviyyəsinin azalmasına səbəb olur. Albumin adətən çıxan assitin miqdarına uyğun olaraq venadaxili verilir.

QARACİYƏR TRANSPLANTASİYASI
Müalicəyə davamlı olan assitlər qaraciyər transplantasıyasına göstərişdir. ABŞ`da MELD qiymətləndirmə cədvəli üzrə transplantasiya üçün xəstələrin prioritet olub olmaması müəyyən edilir.

ŞUNTLAMA
İrəliləmiş assiti olan xəstələrdə bəzən assitlər təkrar təkrar meydana çıxır. Belə xəstələrdə şuntlama əməliyyatı icra oluna bilər. İcra edilən tipik şuntlamalar portokaval şuntlama, peritoneovenoz şuntlama və transjugular intrahepatik portosistemik şuntlamalardır. Ancaq bu şuntlamalardan heç biri həyat gözləntilərini doğrultmur və qaraciyər transplantasiyası üçün bir körpü sayılır.

AĞIRLAŞMALAR
-Spontan bakterial peritonit
-Tromboz – portal vena və dalaq venasının trombozunu əhatə edir. Bu proses həmin venalarda varikozlara səbəb olur. Bu portal hipertenziya və qan axınının zəifləməsinə səbəb olur. Trombozdan əziyyət çəkən sirroz xəstələri onlarda tromboz azalana qədər transplantasiya olunmamalıdırlar.

SİRROZLAR BARƏDƏ ƏLAVƏ MƏLUMAT
Bu xəstəliklərlə bağlı istənilən sualla bizə müraciət edə bilərsiniz.
Dr Mərdan Əliyev
Telefon və Whatsapp
050 273 93 05